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    Arturo Pegorari
Riflessioni ed analisi sintetica sull’assistenza specialistica ambulatoriale.

Accertamenti superflui, analisi ripetute senza necessità, consumismo sanitario compulsivo. Questa una delle cause della crisi del nostro sistema sanitario che, proprio a causa degli sprechi e del disordine sovrano che cerca di risparmiare sulle spese utili, invece che su quelle inutili, non riesce più a essere sostenibile. Mentre sempre più persone hanno la percezione di non ricevere servizi efficienti e adeguati alle loro necessità. Eppure il nostro è un ottimo sistema sanitario che inghiotte però una enorme ricchezza senza spesso garantire ciò che veramente serve. Un sistema che va riorganizzato in fretta, con una gestione competente che sappia finalmente utilizzare risorse economiche e professionali in modo agile ed equo.

Lo sostiene anche Ottavio Davini, radiologo, per cinque anni direttore sanitario delle Molinette di Torino e autore di numerose pubblicazioni di settore, nel suo ultimo libro: Il prezzo della salute. La malattia che mina la nostra sanità,dice Davini, è la stessa che affligge tutta la nostra società: un consumo esagerato, spesso dannoso, succube di un eccesso di tecnologia radiologica che mina il rapporto relazionale medico-paziente e che mette a rischio il welfare sanitario. Uno stato di cose correggibile soltanto con una "decrescita" ragionata e mirata che consenta di affrontare la crisi dell'intero welfare nazionale.

Mentre la spending review ha provocato tagli indiscriminati senza riuscire a risolvere i problemi, le famiglie tagliano le spese per le visite di controllo e in tempi di crisi, curare e curarsi si rivela troppo spesso difficoltoso quando non impossibile. E' dunque necessario incidere sulle modalità della domanda e riconoscere che esistono dei limiti, imparando a convivere con essi.

 "L'obiettivo è fare sì che il servizio sanitario pubblico resti tale e resti sostenibile nel tempo", ragiona Ignazio Marino nella prefazione a Il prezzo della salute. Una sfida ardita che parte da una realtà difficile e contraddittoria. "Mai la nostra vita è durata così a lungo, mai siamo stati accuditi dalla medicina come capita ai nostri tempi e mai la scienza è riuscita a trasferire così tanto del suo sapere...." avverte Davini nel gettare le basi per proporre la sua soluzione "eppure mai sulla medicina e sui sistemi sanitari si sono addensati così tanti dubbi e critiche".

Ottavio Davini scrive che medici e pazienti consumano troppo. E’ possibile risparmiare e garantire lo stesso welfare sanitario?

"È proprio risparmiando che si potrà garantire la sopravvivenza del Sistema Sanitario così come lo conosciamo. Ma i risparmi si devono fare sulle spese inutili (che in medicina sono sempre anche dannose per la salute) e non su quelle utili, ed è per questo che i tagli lineari non possono funzionare. Le principali spinte all’aumento della spesa sanitaria sono l’invecchiamento della popolazione e l’evoluzione delle tecnologie; dato che non possiamo, ovviamente, interrompere il primo (che è anche un prodotto della moderna medicina) dobbiamo governare la seconda. E su questo si potrebbe fare molto, moltissimo, ma si fa ancora troppo poco.

Nel libro, per esempio, spiego quali sono i meccanismi che lavorano per farci credere che una nuova tecnologia, solo perché nuova e più costosa (il cosiddetto “imperativo tecnologico”) è necessariamente migliore della vecchia (che costa meno). Questo nella speranza che conoscendo il nemico crescano gli anticorpi e si evitino comportamenti pericolosi per la nostra salute e per i conti della sanità: noi oggi consumiamo tonnellate di farmaci anche quando non servono a nulla (e quindi ci becchiamo solo gli effetti collaterali) o facciamo milioni di esami e visite solo per curare la nostra ansia, con il rischio di ritrovarci malati anche quando in realtà non lo siamo. E allora la nostra ansia cresce e la salute, a quel punto, ce la roviniamo davvero".

Dove sono gli sprechi?

"Gestione approssimativa, burocratizzazione, cattivo utilizzo delle risorse e dei professionisti, conflitti di interesse, purtroppo talvolta anche malaffare sono evidenti a chi lavora in sanità, e su questi si deve (e si può) intervenire. Gli strumenti ci sono e nel mio libro cerco di illustrarli, cosa che fa anche Ignazio Marino nella prefazione. Un esempio su tutti: le scelte in ambito sanitario devono essere fatte sulla base delle evidenze scientifiche e non degli interessi delle lobby o dei partiti; non è impossibile, basta volerlo, altri Paesi lo fanno.

Ma quello che rischia di fare esplodere il sistema è la crescente tendenza all’iperconsumo: il consumismo si è trasferito anche alla sfera della salute, portandoci a 'comprare' prestazioni sanitarie con la stessa compulsione che ci spinge a comprare vestiti o cellulari. Ma come dalla frenesia consumistica deriva in larga misura frustrazione, così accade per la nostra salute, perché alcuni limiti sono invalicabili e perché l’innalzamento degli standard (durata e qualità della vita) non può continuare all'infinito.

Inoltre stiamo assistendo, anche per interessi industriali, alla medicalizzazione di ogni giorno della nostra vita: sensazioni fisiche o emotive non gradite hanno sempre fatto parte della vita dell’uomo. Oggi queste sensazioni sono considerate vere patologie: esperienze comuni come insonnia, tristezza, irrequietezza delle gambe o riduzione dello stimolo sessuale vengono etichettate come malattie e curate con farmaci (ed è inutile che spieghi chi ci guadagna…). Il risultato? Dato che le prestazioni non necessarie in sanità non sono solo inutili ma diventano subito dannose, è la nostra salute ad andarci di mezzo. E intanto il banco salta".

Il nostro sistema in difesa della salute potrà rimanere sostenibile? E come?
"Il nostro è un ottimo sistema, anche se questa non è la percezione dei cittadini. Tutte le graduatorie internazionali (OMS, OCSE) dimostrano che il nostro Servizio Sanitario è, per risultati sulla salute dei cittadini, uno dei migliori al mondo. Molto migliore di quello americano, e migliore persino di quelli inglese e tedesco. Ma noi spendiamo molto meno di tutti i Paesi più evoluti.

Prima di tutto, allora, non crediamo a chi ci propone "modalità alternative di finanziamento"; nel libro argomento perché, ma una cosa è chiara: si sgretolerebbe il principio universalistico che è alla base del Ssn, che si indebolirebbe, produrrebbe sempre meno qualità e quantità di prestazioni, espellendo un numero crescente di cittadini, che si sposterebbero nel campo delle assicurazioni private. Avremmo così fatto il capolavoro di copiare gli Usa (che potremmo copiare per molte cose, ma non certamente per il sistema sanitario), con la differenza che noi siamo un Paese più povero e quindi ne faremmo una copia al ribasso (ed è tutto dire).

Non cerchiamo allora soluzioni avventurose e lavoriamo per migliorare quello che abbiamo. Come? È necessario che si diffonda in tutti (cittadini, operatori e politici) la consapevolezza che il migliore Sistema Sanitario è quello che garantisce equità di accesso, lavora per prevenire laddove possibile, utilizza al meglio le tecnologie disponibili quando è ragionevole il rapporto tra costi e benefici, impedisce l’espansione artificiale dei confini delle malattie per interessi industriali, in una parola va nella direzione di una medicina sostenibile che possa garantire una vita sana, ragionevolmente lunga e non si accanisca laddove è inutile o dannoso".

Dopo questa doverosa premessa passo ad una analisi altrettanto doverosa.


Innanzitutto chi scrive il libro è un collega che svolge l’attività di specialista come me, è in prima linea come me, ha il polso della situazione sull’erogazione dell’assistenza specialistica ambulatoriale come me, conosce il problema delle superflue, inutili e dannose liste d’attesa come me, che come me opera in un contesto organizzativo non efficace e non efficiente che solo in una parte insignificante e costosa concorre al perseguimento dell’obiettivo salute,

Sull’argomento è stato scritto nel DM che istituisce i LEA nel quale l’assistenza specialistica ambulatoriale è collocata in posizione strategica. E’ un’attività che viene svolta in setting ospedaliero, in attività di screening e consulenza per la medicina legale e per il medico competente nel contesto del Dipartimento di Prevenzione; naturalmente in ambito territoriale distrettuale, comprese le attività di consultorio in seno al Dipartimento materno-infantile, e, infine, nel Dipartimento salute mentale.

Questa ha costituito argomento per un approfondito studio che ha prodotto uno dei Mattoni, ci hanno lavorato per anni, tra gli altri, gente del calibro dell’Ing. Zocchetti e del Prof. Cislaghi (consulenti per il Ministero della salute), vi sono stati convegni, pubblicazioni, coinvolge un esercito di specialisti convenzionati interni ed accreditati esterni e medici dipendenti, è coinvolta nel PNGLA a pieno titolo, produce flussi per SOGEI e per NSIS, concorre a determinare un serio indicatore di qualità percepita del SSN (anche perché si interseca con le delicate questioni inerenti le esenzioni per patologia e per reddito e liste d’attesa, produce spesa diretta e indotta a milioni (per esempio un programma terapeutico fatto di erogazioni specialistiche e farmacologiche) in un contesto organizzativo che genera montagne di prestazioni erogate più o meno appropriatamente ed i cui esiti, in termine di salute, non si conoscono (in pratica si sa solo quanto si eroga ma non si sa se è servita a qualcosa, se la qualità è stata decente, se l’appropriatezza è stata adeguata, se entra in una logica di governo della domanda e dell’offerta, se soddisfa realmente ed in modo congruo il bisogno espresso, ecc…), non produce informazioni epidemiologicamente utili perché non è contemplata una SDAM (scheda dimissione ambulatoriale), genera nomenclatori tariffari non del tutto adeguati con tutto quel che è legato a questo delicato argomento, entra nella mobilità attiva e passiva generando flussi di denaro senza sapere se e perché.

Gli specialisti sono risorse poco sfruttate nel contesto di una programmazione superficiale o comunque miope, mentre potrebbero, a pieno titolo, essere adoperate, in modo qualitativamente eccellente e dignitoso per l’intera categoria, nel contesto di strutture strategicamente allocate sul territorio che si interfaccino tra la medicina di base e l’ospedale (strutture intermedie) al fine di soddisfare, da un lato, il bisogno di salute sul territorio sia sotto il profilo della prevenzione che della promozione, e naturalmente anche per la diagnosi e la terapia, dall’altro, ad abbattere notevolmente il ricorso ai PP.SS. ed ai ricoveri inappropriati.

In tali strutture sanitarie dovrebbero operare equipe multidisciplinari di specialisti in grado di assumersi la presa in carico del paziente complesso affetto da patologie croniche importanti che incidono pesantemente sulla spesa sanitaria e del welfare (per es. patologie cardio-cerebrovascolari complicate, BPCO, diabete, patologie dell’apparato neuro-osteo-articolare, ecc). Tali equipe, attraverso prestazioni accorpate e/o complesse e, comunque, multidisciplinari (da definirsi di 2° livello), possono intervenire non soltanto nel monitoraggio e nell’azione terapeutica, ma anche nella fase di prevenzione e promozione della salute operando in sinergia con professionisti in grado di dare quell’importane supporto psicologico che necessita nellì indurre al cambiamento degli stili di vita. Nel contesto organizzativo-contabile, si può pensare a strumenti quali linee guida, protocolli, tariffazione tipo DRG, e tanto altro ancora.

Sono comunque certo che l’obiettivo di una simile riorganizzazione del settore porti a notevoli benefici ad utenti ed operatori nonché ad un miglior controllo e sostanzioso contenimento della spesa.

Dr. Arturo Pegorari