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Arturo Pegorari


Cosa sono le prestazioni specialistiche ambulatoriali?

La finalità di questa nota esplicativa è quello di fare, al meglio possibile, una chiara distinzione tra le prestazioni specialistiche rese nei differenti livelli di assistenza e dunque “allocabili” in differenti ed appropriate “sedi”. Per poter perseguire tale obiettivo mi è parso fondamentale ricondurmi ai relativi “Mattoni” (in particolare il Mattoni 2) che, in prevalenza, riporto fedelmente in quanto costituiscono il più autorevole strumento di riferimento e di riflessione.

Oltre a questi è essenziale tener ben presente il contenuto del DPCM 29/11/2001 “Definizione dei livelli essenziali di assistenza”.

Come noto le fonti normative che hanno preceduto il succitato DPCM non forniscono una esplicita definizione di cosa si debba intendere per “assistenza specialistica ambulatoriale” dalla quale, poi, si possa dedurre un elenco di prestazioni riferibili inequivocabilmente a tale livello assistenziale né ci soccorre il nomenclatore tariffario (nazionale o regionale che sia) perché esso rappresenta solo una mera elencazione di prestazioni specialistiche che possono trovare la loro erogabilità in differenti livelli assistenziali.

Infatti nel nomenclatore sono presenti prestazioni chiaramente riconducibili, oltre che al livello assistenziale puramente specialistico ambulatoriale, anche ad altri livelli assistenziali:

· Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro, con specifico riferimento alla profilassi delle malattie infettive e parassitarie ed alle attività di prevenzione rivolte alla persona (screening, diagnosi precoce);

· Assistenza distrettuale con specifico riferimento alla assistenza territoriale ambulatoriale e domiciliare nonché alla assistenza residenziale e semi-residenziale;

· Assistenza ospedaliera con specifico riferimento alle prestazioni terapeutiche e riabilitative nonché alla diagnostica strumentale e di laboratorio condotte durante un episodio di ricovero, ma soprattutto alle prestazioni erogate in setting ambulatoriale ospedaliero in quanto non appropriate se rese in regime di ricovero, alle attività di prelievo, conservazione e distribuzione di tessuti, alle prestazioni specialistiche diagnostiche erogabili soltanto in ambulatorio “protetto”, ecc…..

Si ritiene pertanto che ove le prestazioni specialistiche, ancorché presenti nel nomenclatore , vengano erogate nel contesto di uno dei tre livelli sopracitati, non possano essere ascrivibili al solo livello assistenziale di specialistica ambulatoriale “pura”.

E’ opportuno, a questo punto, richiamare alla memoria proprio il DPCM 29/11/2001 “Definizione dei livelli essenziali di assistenza”, che classifica tre livelli di assistenza:

1. Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro

2. Assistenza distrettuale

3. Assistenza ospedaliera

Tali livelli sono al loro volta suddivisi in sub-livelli e di questi si riporta, in questa sede, l’elenco dei sub-livelli che afferiscono all'assistenza distrettuale allo scopo di richiamare ad una attenzione particolare i punti E e G che, ancora oggi e in molte aziende sanitarie calabresi, non sono particolarmente chiari a tutti:

A. Assistenza sanitaria di base

- medicina di base in forma ambulatoriale e domiciliare

- continuità assistenziale notturna e festiva

- guardia medica turistica (su determinazione della Regione)

B. Attività di emergenza sanitaria territoriale

C. Assistenza farmaceutica erogata attraverso le farmacie territoriali

- fornitura di specialità medicinali e prodotti galenici classificati in classe A (e in classe C a favore degli invalidi di guerra), nonché dei

medicinali parzialmente rimborsabili ai sensi del decreto legge 18 settembre 2001, n.347

- fornitura di medicinali innovativi non autorizzati in Italia, ma autorizzati in altri Stati o sottoposti a sperimentazione clinica di fase II o

impiegati per indicazioni terapeutiche diverse da quelle autorizzate

D. Assistenza integrativa- fornitura di prodotti dietetici a categorie particolari

- fornitura di presidi sanitari ai soggetti affetti da diabete mellito

E. Assistenza specialistica ambulatoriale

- prestazioni terapeutiche e riabilitative

- diagnostica strumentale e di laboratorio

F. Assistenza protesica

- fornitura di protesi e ausili a favore di disabili fisici, psichici e sensoriali

G. Assistenza territoriale ambulatoriale e domiciliare

- assistenza programmata a domicilio (assistenza domiciliare integrata, assistenza programmata domiciliare, comprese le varie forme di

assistenza infermieristica territoriale)

- attività sanitaria e sociosanitaria rivolta alle donne, alle coppie e alle famiglie a tutela della maternità, per la procreazione responsabile e

l'interruzione della gravidanza

- attività sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone con problemi psichiatrici e alle loro famiglie

- attività riabilitativa sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone con disabilità fisica, psichica e sensoriale

- attività sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone dipendenti da sostanze stupefacenti o psicotrope o da alcool

- attività sanitaria e sociosanitaria rivolta a pazienti nella fase terminale

- attività sanitaria e sociosanitaria ricolta alle persone con infezione da HIV

H. Assistenza territoriale residenziale e semi-residenziale

- attività sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone anziane non autosufficienti

- attività riabilitativa sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone dipendenti da sostanze stupefacenti o psicotrope o da alcool

- attività sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone con problemi psichiatrici

- attività riabilitativa sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone con disabilità fisica, psichica e sensoriale

- attività sanitaria e sociosanitaria rivolta a pazienti nella fase terminale

- attività sanitaria e sociosanitaria rivolta alle persone con infezione da HIV

I. Assistenza termale

- cicli di cure idrotermali a soggetti affetti da determinate patologie.


Lo scopo finale di tali “richiami alla nostra memoria” è quello di aiutarci a collocare nell'appropriato “livello assistenziale” le prestazioni specialistiche erogate in uno o più di questi livelli o sub-livelli per poter distinguere al meglio (mi verrebbe voglia di definirla una vera e propria “diagnosi differenziale”) se ci si trova di fronte ad una prestazione specialistica da erogare nell'ambito del livello di assistenza specialistica ambulatoriale o di altro livello o sub-livello. Ritengo inutile sottolineare le conseguenze che ne derivano a livello di attività dei vari centri di costo ed unità operative nonché tutto ciò che è relativo al CE (fattori produttivi, costi di produzione, ricavi ecc.)

Dal Mattoni 2 un esempio pratico:

nel caso di attività di prevenzione del tumore alla mammella, una mammografia può essere una prestazione di specialistica ambulatoriale (prescrivibile su ricetta del SSN e tariffabile come da nomenclatore) quando l’assistita accede individualmente e volontariamente a tale prestazione oppure essere parte di una prestazione più complessa che prevede un insieme di attività organizzative associate alla conduzione di uno screening e pertanto da “allocare” nel livello essenziale dell’assistenza collettiva.

Per qualificare ancor meglio una prestazione di specialistica che sia con certezza riconducibile al livello assistenziale di specialistica ambulatoriale si richiamano due importanti concetti:

- Quello del luogo di erogazione

- Quello della prescrivibilità

Per ciò che riguarda il primo non è importante il luogo fisico nel quale avviene l’erogazione (ambulatorio vero e proprio o per esempio il domicilio del paziente), ma che la stessa sia appunto ascrivibile al livello “assistenza specialistica ambulatoriale”. Ad esempio prestazioni specialistiche possono costituire una attività ambulatoriale rivolta alle donne, alle coppie e alle famiglie a tutela della maternità, per la procreazione responsabile e l’interruzione di gravidanza (attività consultoriale e come tale erogata nel complesso di una prestazione multidisciplinare susseguente ad una “presa in carico”) oppure rivolta alle persone con problemi psichiatrici e svolta in strutture residenziali o semi-residenziali. Anche se dovesse essere l’ambulatorio la sede dell’erogazione, ed essendo le stesse prestazioni presenti nel nomenclatore delle prestazioni ambulatoriali, si tratta tuttavia di attività non riconducibili al livello assistenziale di specialistica ambulatoriale bensì, le prime, vengono ricomprese nel livello “assistenza territoriale ambulatoriale e domiciliare” mentre, le seconde, al livello “assistenza territoriale residenziale e semi-residenziale”. Viceversa se una prestazione ambulatoriale viene erogata al domicilio di un assistito impossibilitato a raggiungere l’ambulatorio, la stessa è attribuibile al livello “assistenza specialistica ambulatoriale” anziché a quello di “assistenza territoriale ambulatoriale domiciliare”.

Per ciò che riguarda il secondo punto, è rilevante il concetto di prescrivibilità della singola prestazione o di un gruppo di prestazioni (attinenti ad una stessa branca), e cioè che le prestazioni del livello di assistenza specialistica ambulatoriale devono poter essere singolarmente prescritte sui ricettari del SSN (e dunque valorizzate economicamente attraverso una tariffa) e non corrispondere, invece, ad una complessiva attività di presa in carico dell’assistito che però può , tra le stesse attività svolte conseguentemente ad una “presa in carico”, usufruire anche di prestazioni erogate in regime ambulatoriale. Per esempio, se esiste un’attività di presa in carico dell’assistito, le prestazioni specialistiche di qualsiasi branca vengono a far parte di un percorso a priori non completamente definito e di durata non predeterminabile, difficilmente rappresentabili in termini di specifica prescrizione e con caratteristiche di multidisciplinarietà ( come una attività di consulenza inserita nell'ambito di un percorso diagnostico-terapeutico complesso). In tal caso vengono a mancare i requisiti che identificano una prestazione come appartenente al livello assistenziale di specialistica ambulatoriale mentre emergono i requisiti dell’appartenenza al livello dell’assistenza territoriale. Viceversa una prestazione, ad esempio, di psichiatria (o anche di neuropsichiatria infantile) per le quali l’assistenza si esaurisce in una o più prestazioni definite a priori e di durata predeterminata (dunque non riconducibili ad una complessa e multidisciplinare presa in carico), e per tali motivi prescrivibili su ricettario “rosso” del SSN, rientrerebbero nell'ambito dell’assistenza specialistica ambulatoriale.

Per quanto sin qui esposto appare evidente che il compito di operare una giusta distinzione e una conseguente appropriata allocazione delle prestazioni specialistiche erogate spetta al discernimento operato dal dirigente responsabile della struttura erogatrice secondo il giusto inquadramento del contesto nel quale una prestazione viene ad essere resa.


Arturo Pegorari